Трансплантация поджелудочной железы

Трансплантация поджелудочной железы

Основное показание для пересадки поджелудочной — терминальная стадия хронической почечной недостаточности (ХПН) у больных диабетом. В этом случае выполняется сочетанная трансплантация — почки и поджелудочной железы

Гид пациента

  • декомпенсация сахарного диабета I типа с некорригируемой гипергликемией и частыми кетоацидотическими состояниями;
  • сахарный диабет I типа с периферической нейропатией в сочетании с ишемическими нарушениями (диабетическая стопа без инфекционных осложнений, хроническая артериальная недостаточность нижних конечностей);
  • сахарный диабет I типа, осложнённый диабетическим гломерулосклерозом;
  • сахарный диабет I типа, осложнённый предпролиферативной ретинопатией;
  • сахарный диабет I типа с комплексом осложнений.

Абсолютные:

  • терминальные состояния;
  • некорригируемые нарушения функции жизненно важных органов;
  • неизлечимые инфекции (СПИД, репликация вирусов гепатита, активный туберкулёз и др.);
  • септические состояния;
  • злокачественные новообразования;
  • сопутствующие диабету пороки развития, не подлежащие коррекции;
  • наркотическая и/или алкогольная зависимости;
  • психосоциальные факторы.

Относительные:

  • возраст старше 65 лет;
  • выраженное ожирение (вес выше рекомендуемой массы более чем на 50%);
  • распространённый атеросклероз;
  • фракция выброса сердца ниже 50% (объём выталкиваемой крови);
  • язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

Основное показание для пересадки поджелудочной — терминальная стадия хронической почечной недостаточности (ХПН) у больных диабетом. В этом случае выполняется сочетанная трансплантация — почки и поджелудочной железы.

Пересадка почки от живого донора (родственника) может быть выполнена первым этапом лечения. Затем проводят пересадку поджелудочной от умершего донора. При этом велика вероятность долгосрочного сохранения почки и освобождения от диализа.

Соответственно, существуют варианты трансплантации:

  • одномоментная: почки и поджелудочной: показана при диабетической нефропатии (клиренс креатинина<40 мл/мин), терминальной ХПН, дисфункции ранее пересаженной почки;
  • изолированная: показана больным диабетом I типа без тяжёлой нефропатии (основные критерии отбора — угрожающая жизни внезапная гипогликемия, гиперлабильное течение, необратимые вторичные осложнения;
  • пересадка поджелудочной после трансплантации почки: для предупреждения нефропатии и улучшения качества жизни.

Сегодня предпочтение отдают последовательной или одновременной пересадке почки и поджелудочной железы. Какой вариант лучше — вопрос открытый. На Западе последовательная трансплантация распространена в клиниках, которые в 70-е годы выполнили большое количество почечных пересадок для диабетиков. В клиниках с редким опытом трансплантаций преобладают одновременные операции.

Согласно исследованиям, функция трансплантата поджелудочной железы лучше после одновременной пересадки. Это может объясняться меньшим риском отторжения или возможностью более успешной диагностики отторжения почки. С другой стороны, при последовательной трансплантации наблюдается высокий процент выживаемости. Вероятно, это обусловлено более тщательным отбором донор-реципиент.

Врач предлагает пересадку донорского органа, если в результате обследований выясняется, что трансплантация – оптимальный вариант лечения для конкретного случая. Окончательное решение принимает сам пациент, доктор обязан предупредить его обо всех рисках и осложнениях. В случае положительного решения, пациента вносят в лист ожидания органа.

 

Лист ожидания – это не живая очередь, как многие полагают. Никакой очереди на трансплантацию нет и не может быть. Пациенты листа ожидания получают орган не в порядке очередности, а в порядке оптимального совпадения по иммунологическим критериям и другим медицинским обстоятельствам. Такое совпадение может случиться в любой день, в любое время – вне зависимости от “места в списке”. Но вот когда у нескольких больных одинаково хорошая «совместимость» с донорским органом, предпочтение отдается тому пациенту, кто дольше ожидает операции.

 

С момента попадания в лист ожидания пациент должен регулярно передавать данные обследований и незамедлительно сообщать об изменениях состояния. Звонок врачу листа ожидания должен происходить не реже раза в месяц.

Пациент предоставляет полную информацию о местонахождении и все контактные данные своих близких. Он должен быть на связи 24 часа в сутки в любой день недели. Оптимальное время для трансплантации почки – первые сутки с момента изъятия. Звонок из центра трансплантации может раздаться в любое время дня и ночи.

 

На момент поступления органа у пациента не должно быть противопоказаний к трансплантации. Поэтому нужно четко выполнять рекомендации врача отделения диализа и нефролога, регулярно проходить обследование, принимать назначенные препараты.

После сообщения о наличии подходящего органе пациент должен подтвердить своё согласие на пересадку. В случае положительного ответа, он собирается на операцию. Список всего необходимого известен заранее – всё должно быть наготове:

Вещи, которые родственники могут привезти позднее:

Пациентам, находящимся на перитонеальном диализе, нужно привезти растворы и все необходимое для проведения диализа не менее, чем на 24 часа. Собираться необходимо без суеты, но быстро. Сопровождающее лицо также берёт с собой сменную обувь. Если позволяет время и возможность, пациент принимает душ, выполняет туалет наружных половых органов. Принимать пищу нельзя, это может затруднить обследование и ход наркоза при операции.

 

Органы для трансплантации изымают из тел людей, умерших в отделениях интенсивной терапии. В нашей стране действует презумпция согласия на посмертное донорство органов и тканей. Это значит, что медики имеют на это право, если сам донор или его родственники ранее не высказали своего несогласия. Что касается почек и печени (её части), они могут быть взяты и у живых людей, но только у родственников. Разумеется, добровольно.

Донорские органы извлекаются строго в соответствии с законодательством и нормами этики. Перед изъятием проводится комплекс исследований, оценивающих пригодность органа и исключающих риск передачи инфекций. Почка проходит специальную консервацию, это обеспечивает её длительную сохранность и пригодность для трансплантации. Подготовка трансплантата – это многочасовой труд десятков людей, обеспечивающий высокую жизнеспособность донорского органа.

 

Основные критерии для подбора донорской почки – это соответствие групп крови, аллелей антигенов HLA (различные формы одного и того же гена), примерное соответствие веса и возраста донора и реципиента. В некоторых случаях операции проводят без учёта группы крови. Доноры не должны быть носителями трансмиссивных (т.е. передающихся с кровью) инфекций (сифилис, ВИЧ, гепатит B,С).

Лучшие результаты достигаются при трансплантации почки от живых доноров, но это должны быть родственники, причём достаточно молодые и здоровые. Эти два условия обеспечивают безопасность для самого донора. Но таких родственников мало. Кроме этого, не каждый готов отдать свой орган – даже родному человеку. Посмертное донорство органов – единственная возможность обеспечить помощью основное количество пациентов.

Сегодня на фоне мирового дефицита органов требования к донорам пересматриваются. Например, для трансплантации стали чаще рассматривать умерших пожилых пациентов с сахарным диабетом, артериальной гипертензией в анамнезе, эпизодами гипотонии. Таких доноров называют маргинальными, или донорами с расширенными критериями.

 

Перед трансплантацией потенциальный реципиент должен пройти множество исследований. Пациента обследуют врачи разных профилей: хирург-трансплантолог, эндокринолог, нефролог, гастроэнтеролог, психиатр, невролог и анестезиолог. В случае необходимости, к оценке здоровья могут подключить других специалистов.

Лабораторные исследования:

  • определение группы крови;
  • исключение гемоконтактных инфекций: вирус иммунодефицита человека, гепатиты, бледная трепонема;
  • общий анализ крови;
  • биохимический анализ крови;
  • кислотно-щелочное состояние (КЩС);
  • газы артериальной крови;
  • коагулограмма;
    определение цитомегаловируса и вируса Эпштейн-Бар методом полимеразной цепной реакции (ПЦР);
  • бактериологические посевы крови, мочи, кала;
  • HLA-типирование (антигены тканевой совместимости).

В случае позитивных результатов обследования оценивается состояние сердечно-сосудистой, дыхательной и пищеварительной систем пациента — с помощью рентгена, ультразвука и эндоскопии. Также потенциальный реципиент проходит консультации у стоматолога, офтальмолога, гинеколога и отоларинголога.

Инструментальные исследования:

  • рентгенография грудной клетки;
  • компьютерная томография (КТ) головы, грудной клетки и брюшной полости;
  • электрокардиография (ЭКГ);
  • эхокардиография (ЭХО);
  • ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости;
  • эзофагогастродуоденоскопия (гастроскопия или ВЭГДС);
  • исследование сосудов (ультразвуковая допплерография артерий нижних конечностей, почечных, сонных артерий);
  • коронарография (рентген сосудов сердца).

 

Сразу после операции пациента переводят в отделение реанимации. Палата специально оборудована для раннего послеоперационного периода. В ней он находится несколько дней, после чего возвращается в отделение терапии. Пациент остаётся в больнице ещё 1-3 недели. В случае необходимости срок пребывания могут продлить.

 

Иммунная система пациента воспринимает донорский орган как инородное тело, активируются иммунные клетки – лимфоциты. Они атакуют новую почку и вызывают иммунологическое воспаление органа — его отторжение. Все пациенты после операции принимают специальные иммуносупрессивные препараты (или иммунодепрессанты), которые подавляют иммунную активность. Человек, которому пересадили любой орган, должен принимать такие лекарства на протяжении всей жизни.

Эпизоды острого отторжения развиваются в течение трёх месяцев после операции. Этот процесс характеризуется повышением уровня мочевины и креатинина в крови, но бывают и другие проявления. Для подтверждения отторжения обычно проводят биопсию почки.

В нашей стране частота острых случаев отторжения достигает 12-15%. Большинство из них купируется приёмом специальных лекарственных средств, назначаемых дополнительно в случае отторжения.

 

 

Иммунодепрессанты снижают устойчивость организма к инфекциям, особенно вирусным. Во время приёма таких препаратов следует избегать контакта с больными простудными заболеваниями или кишечными расстройствами. В течение первого года после операции пациентам советуют носить маску в общественных местах – для их собственной безопасности.

Лучше всего в этот период не пользоваться общественным транспортом, тем более в периоды эпидемий. Приходя домой, нужно тщательно мыть руки и нос. При малейшем проявлении инфекции пациент должен обратиться к врачу.

5-10% потерь трансплантатов в мире связано с нарушением приема иммуносупрессивных препаратов!!

 

По прошествии продолжительного времени приёма иммунодепрессантов повышается риск развития опухолевых заболеваний: препараты угнетают и противоопухолевый иммунитет. Это необходимо учитывать и стараться максимально избегать факторов риска.

Наиболее распространены опухоли кожи и губ из-за воздействия ультрафиолета. Могут развиваться лимфомы, вызванные инфекцией вируса Эпштейна-Барра (EBV, вирус герпеса человека 4 типа), а также рак шейки матки, молочной железы, толстой кишки.

___________________________________________________________________________________________

Лимфома – злокачественное опухолевое заболевание, поражающее лимфатическую систему

___________________________________________________________________________________________

Чтобы предотвратить появление опухолей, пациент должен:

  • — избегать длительного пребывания на солнце, даже в облачные дни использовать солнцезащитные крема с уровнем защиты SPF > 30, носить соответствующую одежду и солнцезащитные очки;
  • — регулярно проходить обследование;
  • — отказаться от курения;
  • — питаться правильно, считать калории, включать в рацион больше овощей и фруктов;
  • — вести активный образ жизни, заниматься спортом;
  • — сообщать врачу о всех принимаемых медикаментах, включая витамины и биологически активные добавки;
  • — сообщать врачу, если у кого-то из членов семьи была выявлена опухоль;

— принимать противовирусные препараты (вальцит, цимевен) – они снижают риск развития опухолей.

  •  — температура 37,5° или больше более суток;
  •  — боли в области трансплантата;
  •  — задержка жидкости, повышение веса за сутки, отеки под глазами, на голенях, руках;
  •  — уменьшение объёма мочи;
  •  — боли при мочеиспускании, учащение мочеиспускания;
  •  — мутная моча, кровь в моче или стуле;
  •  — общее недомогание, озноб;
  •  — затруднение дыхания, боль в горле, кашель;
  •  — тошнота, рвота, диарея;
  •  — изменение артериального давления.

При появлении любых вышеперечисленных симптомов, необходимо незамедлительно обратиться к врачу.

 

Образ жизни после трансплантации должен быть активным, а питание сбалансированным и правильным. Лучшее упражнение на первое время – ходьба. В течение шести недель после операции необходимо ограничить приседания и подъём тяжестей более семи килограмм. Пациент со временем и под наблюдением врача может увеличивать нагрузку. Самый полезный вид терапии – плавание.

 

Основные рекомендации по питанию после операции – не запреты. Диета значительно (и в положительном смысле) отличается от той, которой приходилось придерживаться во время диализа. Тем не менее, чтобы сохранить почку и максимально себя обезопасить, стоит придерживаться некоторых “правил” питания.

  1. Разнообразие и баланс белков/жиров/углеводов.

Основу диеты составляют натуральные продукты, приготовленные дома. В меню преобладают овощи, фрукты, каши. Если не удаётся набрать достаточное количество витаминов, врач назначает поливитаминные препараты.

  1. Свежие и качественные продукты.

Чтобы не рисковать, лучше отказаться от фастфуда и уличной еды. При готовке и сервировке соблюдается гигиена, как если бы пища предназначалась маленькому ребёнку. Всё должно быть тщательно вымыто, очищено, проварено и прожарено.

  1. Меньше соли, острого, копчёного.

Из-за переизбытка соли и перца нарушается электролитный баланс, в тканях и клетках накапливается вода. Такая пища провоцирует отёки и увеличивает нагрузку на пересаженную почку. Лучше отказаться от солений, полуфабрикатов, сушёной и вяленой рыбы, снеков и пр.

  1. Меньше простых углеводов.

Простые углеводы – это, просто выражаясь, сахар. Сложнее – глюкоза, фруктоза, галактоза, сахароза, лактоза, мальтоза. Все эти вещества в избытке содержатся в кондитерских изделиях, мучном, газировке, картофеле, рисе, манной крупе. Повышенное содержание сахаров в пище – первопричина развития диабета. А диабет – первопричина болезней почек. Само собой, простые углеводы после трансплантации необходимо максимально ограничить. Если отказаться от “сладких наркотиков” сложно, стоит отдать предпочтение сахарозаменителям и еде из отдела диабетических продуктов.

  1. Меньше холестерина.

После пересадки возможно повышение уровня холестерина в крови. За этим нужно следить. Чтобы холестерин не «скакал», следует ограничивать его поступление с пищей. Рекордсмены по содержанию холестерина – сало, жирное мясо, куриная кожа, сливочное масло, сметана, майонез, яичный желток.

  1. Меньше цитрусовых.

В цитрусовых – особенно в грейпфрутах – содержатся вещества, изменяющие действие иммуносупрессивных препаратов. Лучше исключить их из рациона.

Больше правильного белка.                         

В раннем послеоперационном периоде в пище должно быть больше белка – чтобы организм восстанавливался после операции. Кроме этого, на фоне приёма специальных препаратов в организме может падать усвояемость белка. Самый полезный белок – в нежирном мясе: рыба, говядина, курица без шкурки.

  1. Больше кальция.

У пациентов с отказавшей почкой есть проблемы с фосфорно-кальциевым обменом. Они могут некоторое время сохраняться и после трансплантации. Если врач не дал иных рекомендаций, дважды в день нужно принимать пищу, богатую кальцием: кефир, творог, нежирный сыр.

  1. Больше фруктов и овощей.

Основу рациона должны составлять овощи и фрукты. Но стоит максимально ограничить (а лучше исключить) потребление цитрусовых, томатов, баклажанов, цветной капусты. Почки любят чеснок, лук, капусту.

  1. Больше чистой воды и натуральных соков.

В день желательно выпивать не меньше 6-8 стаканов воды – в зависимости от массы тела.

  1. Исключить жирное.

Нельзя: масло, майонез, кетчуп, жирные сорта сыра, кондитерские изделия, торты, красная и черная икра, мясные деликатесы.

Курение приводит к развитию хронических заболеваний легких и раку. После трансплантации риск повышается во много крат.

На фоне иммуносупрессивной терапии даже бронхит курильщика опасен для жизни. Трансплантация – серьёзное основание, чтобы бросить курить.

Больным диабетом и тем, у кого раньше было пристрастие, не стоит употреблять спиртные напитки. Все остальные реципиенты могут себе позволить некрепкий алкоголь в умеренных количествах. Разрешены не более двух бокалов вина или небольших стаканов пива в день.

 

Пациент может вернуться к обычной деятельности спустя три месяца после операции. Люди, вынужденные лежать на диализе, не могут себе позволить обычную активность – процедуры занимают много времени и проводятся регулярно. Но с пересаженной почкой человек может работать или  учиться в нормальном, “здоровом” режиме.

Многие пациенты после операции возвращаются к профессиональной деятельности. Если труд связан с подъёмом тяжестей, переохлаждениями, длительными отъездами, контактами с больными, животными, возможность такой работы обсуждается с врачом.

Пациент может вернуться к половой жизни, как только почувствует себя лучше. Качество интимной жизни, как правило, после операции значительно улучшается. Тем не менее необходимо помнить о риске заражения заболеваниями, опасными для трансплантата. Следует избегать случайных связей.

После трансплантации рекомендуется барьерная контрацепция. Приём пероральных контрацептивов крайне нежелателен, так как приводит к повышению давления, повышает риск тромбозов, влияет на концентрацию иммунодепрессантов в крови. Также противопоказана установка внутриматочной спирали – из-за высокого риска занесения инфекции.

Аборт после пересадки почки и поджелудочной крайне нежелателен, поскольку серьезно угрожает функции трансплантата. При отсутствии противопоказаний в случае беременности, её стоит сохранить.

Беременность женщины на гемодиализе – крайне редкое явление. Это связано с тяжелой дисфункцией гормональных механизмов, отвечающих за детородную функцию. После трансплантации (в среднем через 6-9 месяцев) у 60% женщин менструальный цикл восстанавливается. Тем самым появляется возможность забеременеть.

Беременность женщины с пересаженной почкой сопряжена с повышенным риском. Активная половая жизнь предусматривает регулярную контрацепцию – во избежание случайной беременности. Решение в пользу планирования беременности принимает не только пациентка и её партнёр, но вся трансплантационная команда.

Современные иммуносупрессивные препараты не оказывают существенного влияния на плод. Поэтому женщина после трансплантации вполне может планировать беременность. Возможно, для этого понадобится провести биопсию пересаженной почки. Интервал между трансплантацией и началом беременности должен составлять не менее 12-18 месяцев (оптимально – от 2 до 7 лет).

Беременным после трансплантации:

  •  из-за возможных осложнений рекомендовано кесарево сечение;
  •  из-за приёма циклоспорина противопоказано кормление грудью.

Дети, рождённые от матерей с пересаженной почкой, по статистике, не имеют отклонений по сравнению с другими детьми. Как правило, они меньше весят, чуть выше риск инфекционных осложнений. Эти показатели, однако, быстро приходят в норму.

 

Кожа

Пациенты после трансплантации принимают преднизолон. Из-за этого препарата кожа становится более чувствительной к солнечному свету. Чтобы не было ожогов, нужно избегать прямых солнечных лучей, носить соответствующую одежду, пользоваться солнцезащитным кремом. При появлении на коже изменений, необходимо обратиться к врачу.

Зубы

Пациентам после трансплантации рекомендуется посещать стоматолога каждые 6 месяцев. Необходимо следить за гигиеной полости рта, чистить зубы дважды в день не менее, чем по 2 минуты, использовать зубную нить. На фоне приема циклоспорина возможно разрастание слизистой десен. В этом случае пациент должен обратиться к врачу, может быть назначен приём антибиотиков.

Глаза

На фоне терапии преднизолоном возможно развитие катаракты и других поражений глаза. Пациент должен проходить обследование у окулиста не реже раза в год. 

Женское здоровье

На фоне приёма иммуносупрессивных препаратов повышается риск возникновения опухолей. Женщинам после трансплантации рекомендуют не менее раза в год проходить обследование у гинеколога. Также они должны проводить самостоятельную пальпацию молочных желез не реже одного раза в месяц – в первый день после окончания месячных.

Самостоятельное обследование груди проводится перед зеркалом, в положениях лежа и сидя. Женщина ощупывает ткани молочных желез между пальцев двух рук, методично, по спирали, от соска к периферии. Обязательно нужно ощупать клетчатку за наружными краями больших грудных мышц. Если ощущается неоднородность тканей, уплотнения, в случае любых видимых или скрытых изменений, необходимо обратиться к врачу.

Женщинам старше 40 лет необходимо ежегодно проходить маммографическое рентгеновское исследование.

На протяжении 3 месяцев после трансплантации не стоит уезжать на дальние расстояния, в этот период возможна внеплановая госпитализация. Любые планы путешествий обсуждаются с врачами. За рубежом нельзя пить напитки со льдом. Рекомендуется пить бутилированную воду. Чистить зубы тоже нужно чистой, не проточной водой – чтобы избежать попадания инфекции. 

Иммуносупрессивные препараты должны быть всегда с собой и с избытком – на случай непредвиденной задержки. Иммунодепрессанты нужно возить только в ручной клади и иметь при себе все необходимые медицинские документы. Все необходимые для страны назначения прививки должны быть сделаны в полном объёме.

 

Вопрос о прививках решается индивидуально с лечащим врачом. Рекомендуется  ежегодно прививаться от гриппа в осенний период. Что касается детских прививок, после их проведения со слизистой ребёнка могут выделяться живые вирусы. Это нормально и безопасно для детей, но это потенциальный риск для человека, принимающего иммунодепрессанты. Если в семье пациента ребёнка прививали живым вирусом (например, против полиомиелита), стоит какое-то время носить маску.

 

Контактов с животными нужно избегать. Если в доме пациента есть домашнее животное, его нужно регулярно проверять у ветеринара. Животное должно быть чистым, ухоженным, равно как его место в доме.

Туалет питомца необходимо дезинфицировать не реже раза в месяц. При этом человеку с пересаженным органом этого делать нельзя, так же как и просто убирать за животным. Нельзя позволять собаке облизывать лицо, допускать контакта животного с ранами и слизистыми пациента.

Всех остальных животных, в особенности экзотических и диких (в зоопарках, путешествиях), стоит избегать. Они могут быть переносчиками болезней и вирусов. Это очень большой риск для людей, принимающих иммуносупрессивные препараты.

 

Российское законодательство запрещает разглашение данных о доноре. Врачи и медперсонал не имеют права сообщать кому-либо, кто отдал реципиенту орган. Тем не менее многие пациенты в соответствии со своей верой благодарят и поминают этих людей, даже не зная их имён, пола и возраста.

Что касается пациента, конфиденциальность его личных данных и медицинских сведений также сохраняется. При использовании какой-либо информации в научных целях его личность скрывается. Использование фотографий и любых других данных в целях социальной рекламы допускается только с письменного разрешения.

donoorstvo

 

В других странах нет закона о неразглашении. Более того, семьи доноров на протяжении жизни продолжают общаться с пациентами. Они видят в них продолжение жизни своего близкого. Донорство органов, при жизни или после смерти, повсеместно понимается как неоценимый дар – дар жизни сразу нескольким безнадежно больным, умирающим людям. Имена доноров не умалчиваются, они остаются в памяти спасённых пациентов навсегда.

Полезные материалы

Истории выздоровления